31岁的张女士反复头晕、乏力8年，伴面色苍白，最近半个月加重，并出现排茶色或酱油色尿，晨起明显，于是来到医院就诊。
张女士入院后做了相应检查：
血常规：WBC 2.66*109/L,RBC 2.10*1012/L,HGB 68g/L,HCT 24%,MCV 114.1fl,MCH 32.4pg,PLT 50.0*109/L
(资料图片仅供参考)
生化：LDH 1833U/L
尿液常规：颜色：茶色（酱油色），隐血3+，尿蛋白1+，尿胆原2+，红细胞58.3个/HPF.
血清酸化溶血实验：阳性
尿含铁血黄素试验：阳性
流式细胞术：红细胞和白细胞中可检测PNH克隆。
被诊断为阵发性睡眠性血红蛋白尿症。
铁染色
含铁血黄素细胞
阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmalnocturnal hemoglobinuria，PNH）是一种后天获得性溶血性疾病。该病源于造血干细胞PIG-A 基因突变引起一组通过糖肌醇磷脂（GPI）锚连在细胞表面的膜蛋白的缺失，导致细胞性能发生变化。异常细胞缺乏GPI 连接蛋白，从而对补体敏感，也因而引起相应的临床现象。血管内溶血、潜在的造血功能衰竭和血栓形成倾向是其3 个主要临床表现。重症患者还可并发胆石症、感染、肾衰竭、继发性糖尿病等疾病。
临床表现与分型
一、典型症状
1、血红蛋白尿：血红蛋白尿是本病的典型临床表现，尿色可呈酱油或浓茶色，常与睡眠有关，感染、劳累、饮酒、药物等可诱发。多在夜间睡眠后发生，清晨睡醒时较重，下午较轻，白天睡眠也可致发作，发作时常伴有寒战、发热、头痛、腰痛等症状，持续几小时至几天。
2、贫血：绝大多数患者有不同程度的贫血，常为中、重度，多缓慢发生，患者有较好的适应能力，虽然血红蛋白偏低，但仍能活动，甚至工作。3、出血：可出现皮肤、牙龈出血、月经量过多，重者有大量鼻出血、眼底出血、术后大出血等。
3、血栓形成：患者有血栓形成的倾向，易发生于肝静脉，其次为肠系膜、脑静脉和下肢深静脉，可能与血小板活化及红细胞破坏释放的促凝物质有关。
二、其他症状肝脾肿大：大多数患者没有肝脾肿大症状，约1/4的患者只有轻度肝肿大，不到15%的患者有轻度脾肿大。
有些病人在病程中可出现再生障碍性贫血临床表现。少数病人可转变为急性或骨髓纤维化。
国际PNH工作组（I-PIG）将PNH患者分为三类[3,5]：
①经典型PNH：有典型的溶血和血栓形成。没有明显的BMF迹象。GPI（-）细胞克隆通常超过50%。血清乳酸脱氢酶（LDH）活性和胆红素浓度可能会增加。
②合并其他骨髓衰竭性疾病，如AA或MDS：有10%-50%的GPI（-）细胞克隆，以及轻度溶血和伴随的白细胞减少和/或血小板减少的实验室特征。临床表现以骨髓衰竭（BMF）症状为主。
③亚临床型PNH：有微量PNH克隆[GPI（-）细胞克隆1%-10%]，但没有溶血和血栓的实验室和临床证据。
诊断
(一)筛查PNH克隆的指征
1、以血红蛋白尿、尿含铁血黄素阳性和(或)血清游离血红蛋白增高为主要表现的血管内溶血。
2．无法解释的溶血伴有铁缺乏、腹痛或食管痉挛、血栓栓塞、血小板减少和(或)白细胞减少。
3．Coombs试验(-)、无明显肝脾肿大、极少见红细胞碎片、非感染性溶血性贫血。
4．骨髓衰竭症：
怀疑或确诊的再生障碍性贫血或低增生性贫血；
难治性血细胞减少伴一系发育异常；
不明原因的血细胞减少症。
5 . 不同寻常的血栓形成：
①非常见部位血栓形成：肝静脉(Budd-Chiari综合征)、其他腹腔内静脉(门静脉、脾静脉等)、海绵窦、皮肤静脉；
②伴有溶血征象的血栓形成；
③伴有全血细胞减少的血栓形成。
(二)诊断PNH的实验室检测项目
1．常规检测项目：
(1)血常规及凝血功能：
红细胞计数、血红蛋白含量、网织红细胞百分比；白细胞计数、血小板计数；成熟红细胞形态[ 有无异形和(或)红细胞碎片 ]、有无幼稚红细胞。血浆纤维蛋白原、D-二聚体水平等。
(2)多部位骨髓穿刺：至少包括髂骨，若髂骨骨髓增生不良，应进行胸骨穿刺。骨髓涂片分析：造血组织增生程度；粒、红、淋巴细胞形态和不同阶段百分比；巨核细胞数目和形态；小粒造血细胞面积；是否有异常细胞等。
(3)骨髓活检：
至少取2cm骨髓组织(髂骨)标本用以评估骨髓增生程度、各系细胞比例、造血组织分布情况，以及是否存在骨髓浸润、骨髓纤维化等。
(4)肝功能：
特别是血清胆红素(直接、间接)水平及血清乳酸脱氢酶水平。
(5)肾功能、甲状腺功能、电解质以及病毒学检查(包括肝炎病毒、EBV、CMV等)。
(6)血清叶酸和维生素B12水平。
(7)尿常规检查及尿含铁血黄素试验(实际检测的是脱落的肾小管上皮细胞中的含铁血黄素)。
(8)风湿免疫性疾病相关抗体。
(9)血清EPO水平。
(10)细胞遗传学：
常规核型分析，必要时进行荧光原位杂交(FISH)以及遗传性疾病筛查(儿童或有家族史者推荐做染色体断裂试验)。
(11)血浆游离血红蛋白和结合珠蛋白水平。
(12)特异性补体溶血试验：Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、微量补体敏感试验，这些试验敏感度和特异度均不高。
(13)流式细胞术检测外周血成熟红细胞和成熟粒细胞CD55和CD59有无缺失：
应用流式细胞术检测GPI锚连蛋白缺失细胞数量是诊断PNH最直接、最敏感的方法。PNH克隆累及造血细胞依次为粒细胞、单核细胞、红细胞、淋巴细胞，骨髓PNH克隆出现比外周血早，网织红细胞略早于成熟红细胞。建立PNH诊断至少有一系及以上细胞的两种GPI锚连蛋白缺失。
CD59敏感度要高于CD55，CD59-粒细胞可最早被检出，有早期诊断价值，且不受输血影响。对PNH克隆锚连蛋白的不同缺失程度进行量化，可以对PNH进行分型，以便进一步了解并监测病情进展及疗效。
(14)影像学检查(胸部X线或CT、腹部B超等)和心电图。
2．可选检测项目：
(1)流式细胞术检测骨髓成熟粒细胞、有核红细胞、淋巴细胞、单核细胞CD55和CD59有无缺失：
在行外周血PNH克隆分析前，应要求受检者提供近期输血记录，并对红细胞和粒细胞均作筛查。如果患者在检测前有多次输血或重度溶血，那么PNH筛查可能受到输血和溶血的影响，导致错误结果；少数(5％)患者严重溶血期后，GPI缺乏的红细胞可能会减少，甚至可能下降到检测限以下，因此只能检测到粒细胞PNH克隆。如果患者有严重的再生障碍性贫血(AA)，可能导致粒细胞数量减低，不足以检测分析。
故建议贫血性疾病早期诊断应作骨髓有核红细胞、粒细胞和单核细胞的CD55、CD59检查，能有效提高PNH诊断的特异性和敏感性。
(2)流式细胞术检测气单胞菌溶素前体变异体(Flaer)：
该标志类似于荧光素，可在一定条件下被激发出荧光，可以通过流式细胞术进行检测，并区分GPI-和GPI+细胞。通过流式细胞术检测Flaer是诊断PNH更敏感、特异的方法。
同传统的检测CD55、CD59相比，Flaer对检测微小PNH克隆非常敏感，且不受输血和溶血的影响，对一些临床上高度怀疑，而CD55、CD59检测不能确诊的病例，可以结合Flaer检查，获得明确诊断；应用Flaer分析方法诊断并监测PNH患者，可精确分出Ⅱ、Ⅲ型细胞，为判断病情轻重提供依据，有助于PNH患者疾病进展和疗效的判断；
对于长期应用免疫抑制治疗的血细胞减少患者，尤其是AA、骨髓增生异常综合征(MDS)等疾病，可监测其是否发生克隆性改变以及尽早发现病情变化；应用Flaer直接检测GPI蛋白，有助于真正的PNH和部分免疫性血细胞减少症患者的鉴别，明确真正的GPI-细胞，而非自身抗体覆盖细胞膜锚连蛋白的假性PNH克隆，即可用于“真、假”锚连蛋白缺失的鉴别(表1)。
(3)血清铁代谢指标的检测：
血清铁浓度、总铁结合力、血清铁蛋白水平。
(4)HLA配型：
若欲行异基因造血干细胞移植，应行HLA配型。
(三)国内PNH诊断标准
1．PNH诊断条件：
(1)临床表现符合PNH。
临床表现分级：
①贫血分级：
极重度：HGB ≤30 g/L；
重度：HGB 31～60g/L；
中度：HGB 61～90 g/L；
轻度：HGB >90 g/L。
②血红蛋白尿分级：
频发：≤2个月发作1次；
偶发：>2个月发作1次；
不发：观察2年无发作(观察不足2年未发为暂不发)。
(2)实验室检查：
1)Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血(或尿含铁血黄素)等项试验中凡符合下述任何一种情况，即可诊断：
①两项以上阳性；
②1项阳性，但须具备下列条件：
两次以上阳性，或1次阳性，但操作正规、有阴性对照、结果可靠，即时重复仍阳性者。
有溶血的其他直接或间接证据，或有肯定的血红蛋白尿出现。
c．能除外其他溶血，特别是遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症所致的溶血和阵发性冷性血红蛋白尿症等。
2)流式细胞术检测发现，外周血中CD55或CD59阴性中性粒细胞或红细胞>10％(5％一10％为可疑)。
临床表现符合，实验室检查具备1)项或2)项者皆可诊断，1)、2)两项可以相互佐证。
2．AA-PNH综合征的诊断：
凡AA转化为PNH，或同时兼有两病特征而以某病为主，可将本综合征再分为四种情况：
(1)AA-PNH：
指原有肯定的AA(或未能诊断的PNH早期表现)，转化为确定的PNH，AA的表现已不明显。
(2)PNH-AA：
指原有肯定的PNH(而非下述的第4类)，转为明确的AA，PNH的表现已不明显。
(3)PNH伴有AA特征：
指临床及实验室检查所见均说明病情仍以PNH为主，但伴有1个或1个以上部位骨髓增生低下、有核细胞减少、网织红细胞不增高等AA表现者。
(4)AA伴有PNH特征：
指临床及实验室检查所见均说明病情仍以AA为主，但具有PNH的实验室诊断结果阳性者。
治疗
常规治疗：
PNH的传统治疗手段仍然是以“保护”PNH克隆、减少补体攻击和破坏，减轻溶血为目的，以对症支持治疗为主，如无禁忌证，在急性溶血发作时，可予肾上腺糖皮质激素(如泼尼松0.25～1.00 mg·kg^-1·d^-1，为避免长期应用的不良反应，应酌情短周期使用)，辅以细胞膜稳定剂(维生素E)、叶酸及碱性药物(如碳酸氢钠)治疗。
对多数初诊患者能减轻溶血发作、稳定病情。为防止加重溶血，不常规给予铁剂。若为PNH—AA综合征可辅助雄激素(如十一酸睾酮、达那唑)、免疫抑制剂(如环孢素)等治疗。PNH患者是否采取血栓的抗凝预防目前尚无定论。对于发生血栓者应给予抗凝和肝素治疗。其他对症支持治疗包括必要时输注红细胞、血小板以及出现感染时给予抗菌药物。
其他治疗：
(1)重组人源型抗补体蛋白C5单克隆抗体(Eeulizumab，Soliris)：
Eeulizumab是抑制末端补体成分活化的重组人源型单克隆抗体(单抗)，能特异性地结合到人末端补体蛋白C5，通过抑制人补体C5向C5a和C5b的裂解以阻断炎症因子C5a的释放及C5b-9的形成。
临床试验证实Eeulizumab治疗PNH可显著减轻血管内溶血，减少红细胞输注，明显改善PNH患者贫血，减少血栓形成，延长生存期。Eeulizumab于2007年3月16日被美国FDA批准用于治疗PNH，推荐剂量每周静脉滴注600mg，用4次，第5周900mg，以后每2周900 mg，持续12周。该药目前在国内尚未上市。
(2)联合化疗：
对于激素原发耐药、继发耐药或激素依赖的溶血不易控制、反复发作的骨髓增生良好的PNH患者为有效地减少PNH异常克隆，最大限度地控制溶血，可采用化疗。
可采用减低剂量的DA(柔红霉素+阿糖胞苷)或HA(高三尖杉酯碱+阿糖胞苷)方案之后，加造血刺激因子(G-CSF和EPO)，是一种较有应用前景的治疗手段。
(3)异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)：
在补体蛋白C5单抗应用之前，allo-HSCT治疗一般限于那些难治性、耐肾上腺皮质激素或有激素禁忌证的PNH患者，
适应证为：有HLA相合的同胞供者，且满足以下条件
①合并骨髓衰竭；
②难治性PNH，输血依赖性溶血性贫血；
③反复出现危及生命的血栓栓塞事件。
目前，上述情况均可通过补体蛋白C5单抗得以全部或部分控制，故最合适的移植适应证目前仍无定论。
(4)基因治疗：
目前PNH的基因治疗尚处于初期实验阶段。
妊娠PNH患者的处理：
PNH患者妊娠期间治疗主要以输注红细胞和血小板改善贫血和预防出血为主，目前Eeulizumab尚未批准应用于妊娠期妇女。必要时给予低分子量肝素预防血栓直至婴儿出生后6周。
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来源| 梅斯医学
编辑 | 素碧
